劳动争议《工伤待遇相关情况》怎么填?下面是《工伤待遇相关情况》填写样本，让我们一起来看看吧!

《工伤待遇相关情况》填写样本

一、工伤基本情况

1.受伤时间： 2018 年 1 月 15 日。

2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：

□是 √ 否 □不清楚

3.是否已作出劳动能力鉴定结论：√ 是 □否

单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：

□是 √ 否 □不清楚

4.受伤前12个月的平均月应发工资(含加班工资、津贴补贴、奖金等;不足12个月的，按实际月数平均计算) 3000 元。

5.受伤后有无再上班：

□有(从 年 月 日开始上班)

√ 无，原因是： 申请人工伤治疗出院后，于2018年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。

二、住院治疗情况

1.工伤后有无住院治疗：

√ 有，住院日期：2018年1月15日至 2018年1月 29日，共15天

□无

2.是否有医嘱需要护理：

√有，根据医嘱证明(如住院/出院小结)，护理期限：2018年 1月 15 日至 2018 年 1 月 29 日，共 15 天，护理人数 1 人

□ 无

3.单位是否派人护理：

√ 已派人护理

□未派人护理但已支付护理费

□未派人护理也未支付护理费

三、工伤保险情况

1.是否参加了工伤保险： √是 □否

2.社保机构是否已支付工伤待遇： √是 □否

3.用人单位是否已支付工伤待遇：

□是，已支付以下工伤待遇：

(1)停工留薪期工资 元; (2)护理费 元;

(3)一次性伤残就业补助金 元;(4)伤残津贴 元;

(5)其他

√ 否

4.本人有无垫付相关费用：

□有，垫付费用包括：医疗费 元、鉴定费 元、

其他：

√ 无

申请人(代理人)： 张三

XXXX年XX月XX日

以上就是关于《工伤待遇相关情况》填写样本的相关信息，希望能帮助到您。

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